六盘水府办发〔2013〕11号

各县、特区、区人民政府，各经济开发区管委会，市人民政府各部门、各单位，中央、省属驻市行政企事业单位：

《六盘水市2013年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

六盘水市人民政府办公室

2013年1月23日

六盘水市2013年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案

为提高基金使用效率和农民受益水平，确保六盘水市新型农村合作医疗制度顺利实施，结合我市实际，制定方案如下：

一、基本原则

（一）坚持提高住院保障水平和扩大门诊受益面并重的原则。

（二）统筹基金坚持以收定支，略有节余，属地管理的原则。

（三）充分体现互助共济，大病统筹为主的原则。

（四）农民看病住院就近就医的原则。

二、目标任务

2013年我市新农合筹资水平提高到330元，为提高参合农民看病就医的受益水平，新农合政策范围内住院费用报销比例达到75%以上，住院实际补偿比达65%以上，其中儿童先天性心脏病等重大疾病新农合实际补偿比达80%以上。住院统筹基金支付最高限额20万元。住院率控制在10%以内。新农合基金当年结余率原则上不超过15%，累计沉淀基金不超过35%。

三、统筹补偿模式

2013年市新农合统筹补偿模式为“门诊统筹+住院统筹+大病统筹”，即通过分别设立统筹基金对门诊和住院及大病费用进行补偿报销，最大限度地减轻农民群众看病就医的经济负担。

四、基金组成

2013年市新农合基金由中央、省、市、县四级财政和农民自筹资金组成。其中各级政府财政配套补助280元，农民个人筹资50元，人均筹资总额为330元。分“风险基金”、“门诊统筹基金”、“住院统筹基金”、“大病统筹基金”四部分，其分配比例如下：

（一）风险基金。风险基金按照省财政厅、省卫生厅《关于建立新型农村合作医疗风险基金有关问题的通知》（黔财政社〔2005〕43号）的要求提取，缴存省级风险基金原则上为当年筹资基金总额的3%。

（二）门诊统筹基金。门诊统筹基金原则上为当年基金总额的30%，用于农民门诊就医补偿报销。

（三）住院统筹基金。住院统筹基金原则上为当年筹集基金总额的50%，用于农民普通疾病住院补偿。

（四）大病统筹基金。大病统筹基金原则上为当年筹集基金总额的17%，用于农民重特大疾病的补偿。

五、补偿报销标准

（一）门诊补偿。

1．一般新农合门诊诊疗费补偿：按照省合医办下发的《关于对新农合一般诊疗费实行门诊总额预付包干使用的通知》（黔合医办发〔2012〕16号）文件要求，在乡、村级取消一般诊疗费9元的收取，采取新农合一般门诊诊疗费包干使用的方式。以乡为单位按每参合人员15元标准提取，作为乡、村医疗机构的门诊总额预付。总额预付分配比例乡、村按4:6标准执行。

2．普通门诊统筹补偿。每位参合农民门诊统筹资金报销封顶线为150元。新农合患者在乡、村两级看病就医只支付药品费用，门诊补偿定点医疗机构的比例为：乡、村两级均为90%，县级80%，实行现场减免报销。市级以上定点医疗机构不实施门诊统筹补偿。

3．参合患者住院前七日内和住院期间因疾病诊断需要，到上级医院检查产生的门诊费用，按其所住院定点医疗机构的相应住院补偿比例进行补偿。

4．在市级以上公立医疗机构急诊就诊费用，按同等级别医疗机构住院补偿比例报销。

5．常见慢性病和特殊慢性病大额门诊补偿。特殊病种（慢性病）大额门诊补偿不设起付线，经县级以上公立医疗机构出具诊断证明，县级新农合经办机构批准盖章，实行当年申报、2年校验使用。并对其使用的药品和专用药品，专项检查和治疗进行审核备案，产生的门诊大额费用按定点公立医疗机构住院报销比例进行补偿报销，全年累计封顶线为2万元，实行现场减免，特殊病种（慢性病）疾病名单附后。

（二）住院补偿。

住院报销补偿。参合农民患普通疾病单次住院总费用在2万元以内（含2万元）的补偿比例见下表，超过2万元以上的部分补偿比例为90%，全年累计最高封顶线为每个参合农民20万元。

（三）大病补偿。

1．重大疾病单病种包干补偿

（1）农村儿童先天性心脏病、白血病按省卫生厅下发《关于进一步做好农村儿童两病医疗保障工作的通知》（黔卫发〔2012〕29号）文件执行。

（2）肺结核按省卫生厅办公室《关于印发〈贵州省新农合肺结核实施按病种付费试点工作实施方案（试行）〉的通知》（黔卫办发〔2012〕130号）执行。

（3）终末期肾病按市卫生局《关于印发〈六盘水市提高农村居民终末期肾病医疗保障水平实施方案〉的通知》（市卫发〔2011〕283号）文件执行。

（4）重性精神病按市卫生局《关于印发〈六盘水市提高农村居民重性精神疾病医疗保障水平实施方案〉的通知》（市卫发〔2012〕48号）执行。

2．其他重大疾病：耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、唇腭裂、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、所有恶性肿瘤（癌症）等大病，新农合实际补偿比应达80%。

六、补偿规定

（一）鼓励有孕产妇的家庭提前为未出生的孩子缴纳参合资金，孩子从出生之日起即可享受参合当年的新农合补偿报销政策待遇。筹资时未随母亲一起参合的新生儿，享受当年母亲或父亲新农合补偿待遇。

（二）无责任人承担或无赔偿能力的外伤性疾病，须提供由当地政府、公安等有关部门负责人签字并加盖公章的调查证明方能进行补偿。

（三）残疾人康复项目报销按卫生部、人力资源社会保障部、民政部、财政部、中国残联《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）文件进行补偿。

（四）因见义勇为或执行救灾援助公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的相关证据事实材料方能进行补偿。

（五）参合患者住院期间接受医疗服务有专项资金补助的或有医疗机构减免费用的，新农合按其减免后需支付的部分进行减免报销补偿。

（六）全市统一用药目录和诊疗项目，如病情需要使用特殊材料及目录外特殊药品，经患者住院的医疗机构报请县级合医管理经办机构审核批准后，纳入住院统筹报销补偿范围。各级定点医疗机构未报批的目录外用药费和材料费等一律由医疗机构自行承担。

（七）对国家基本药物目录和贵州省增补的药物目录内的药品，住院补偿比例提高5个百分点，可将中成药，中药饮片，中医诊疗项目等列入新农合报销目录的使用，比例提高5个百分点。

（八）各级新农合定点医疗机构要合理检查，合理用药，因病施治，每日药品处方规定：门诊村级不超过30元，乡级不超过40元。

（九）我市六枝特区、盘县要大力推进新农合支付制度改革，采取混合支付方式，门诊采取总额预付的方式，住院采取以疾病分类按床位付费为主，结合按病种付费的方式，有效控制医药费用不合理增长。

七、其他

（一）各县、特区、区要推进乡村“一体化”管理。乡镇卫生院对村卫生室要实行行政、业务、财务、药品、绩效的“统一”管理。对不开展基本医疗，不实行药品零差率销售、不接受乡镇卫生院管理的村医按规定报请解聘。各乡（镇）可在边远村寨以村卫生室为主设立片区医疗服务点，解决农民就近就医问题。医疗服务点的医疗行为必须由乡（镇）卫生院派人负责承担。医疗服务点经所在地县级合作医疗管理经办机构审批后，实施乡（村）定点医疗机构“一体化”管理。

（二）各地要加强《新农合就医联名卡》的发放管理。乡镇合作医疗管理经办机构在收到参合农民缴费后的30日内，必须完成参合农民新农合管理信息校验工作，并将新农合参合信息及时报送县级新农合管理经办机构办理新农合就医联名卡。以便农民及时看病就医补偿报销。

（三）各地要继续深入执行补偿公示制度，公示情况纳入年度考核评分。各县（特区、区）合作医疗管理经办机构每年要将资金的使用情况在新闻媒体上公示两次（上、下半年各一次）；乡（镇）合作医疗管理经办机构每月要将资金的使用情况在本乡（镇）公示，在各村民委员会将补偿人员名单公示，县级（含县级）以下定点医疗机构所发生的补偿费用每月要在本医疗机构公示。

（四）严格控制住院率和住院费用。以县（特区、区）为单位，住院率控制在10%以下。县级医疗机构（含按县级医疗机构补偿的民营医疗机构）平均住院费用控制在3200元以下。

八、本《方案》自2013年1月1日起执行。此前我市各地各部门所制定的新农合统筹补偿政策，同时废止。本方案由市合医办负责解释，各地在执行过程中遇到的问题，要及时反馈到市合医办，市合医办将根据情况适时调整。

附件：特殊病种（慢性病）门诊补偿病种和不予补偿范围

附件

特殊病种（慢性病）门诊补偿病种和不予补偿范围

一、特殊病种（慢性病）

（一）恶性肿瘤；

（二）原发性高血压（合并有心、脑、肾损害）；

（三）冠心病；

（四）糖尿病；

（五）慢性肾功能衰竭；

（六）慢性病毒性肝炎；

（七）脑卒中、脑瘫、脑出血、脑栓塞、脑血栓；

（八）系统性红斑狼疮；

（九）白血病（含再生障碍性贫血）；

（十）股骨头坏死；

（十一）肺心病；

（十二）肺结核伴并发症；

（十三）帕金森氏综合症；

（十四）甲亢；

（十五）支气管哮喘；

（十六）精神分裂症；

（十七）风湿性心脏病；

（十八）癫痫；

（十九）肝豆状核变性；

（二十）失代偿期肝硬化；

（二十一）银屑病；

（二十二）血友病；

（二十三）功能障碍性腰椎和颈椎病；

（二十四）慢性溃疡性结肠炎；

（二十五）器官移植抗排斥治疗；

（二十六）胆结石；

（二十七）肾结石。

二、不予补偿范围

（一）工伤、交通事故、医疗事故、违反操作规程所致意外、打架斗殴、犯罪行为、酗酒闹事、吸毒、镶牙、美容、整容、矫形等。

（二）近视眼矫正、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等。

（三）假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用。

（四）各种减肥、增胖、增高等项目费用。

（五）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。

（六）自请医生、自购药品（包括指名索要药品），未经批准的特殊耗材、贵重药品及使用非目录药物费用等。

（七）各种家庭病床费用。

（八）就诊车旅费、救护车费用。

（九）住院期间的陪床费、手术病人安全保险费和本人要求享受的特殊病房、特殊护理费用。

（十）法律、法规规定应由责任方（人）承担的医药费用。